見学・体験入居のお申込み ご相談者 お名前 ふりがな 年齢 年齢を選択してください 20代 30代 40代 50代 60代 70歳以上 性別 男性 女性 住所 〒 都道府県を選択してください 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 電話番号 -- メールアドレス メールアドレスの入力に誤りがなければチェックを入れてください ご入居の対象となる方 年齢 歳 性別 男性 女性 シェモア西台をどのようにして知りましたか? 当ウェブサイト 紹介サイト 知り合いの方などからの紹介 その他 見学の場合はこちらにご記入願います。 希望日 第一希望 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 第二希望 月 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 日 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日 時間帯 時間帯を選択してください 9:00~12:00 13:00~17:00 見学の予定人数 名 体験入居の場合はこちらにご記入願います。 ご希望の時期 体験入居は1泊~1週間です。ご希望の時期をご記入願います。 ※ご希望に添えない場合もございます。あらかじめご了承願います。 ご入居の対象となる方の要介護度 選択してください 要支援 1 要支援 2 ---------- 要介護 1 要介護 2 要介護 3 要介護 4 要介護 5 認知症の有無 有り 無し